[山口県長門市]医療法人生山会 斎木病院-人間ドックの予約がインターネットにて可能。メタボリック外来も新設-
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ご予約フォーム  

当院では、人間ドックのご予約をホームページでも受付けております。
下記のフォームに記入し、送信ボタンを押して下さい。 内容を確認した後、2〜3日以内に入力されたメールアドレス宛てに返信させて頂きます。
ご注意:人間ドックの受診可能日は、毎週水曜日と木曜日のみ(祝日の場合は休診)
尚、1週間経っても返信が来ない場合は入力されたメールアドレスが間違っている可能性がありますので、もう一度送信して頂きますようお願いいたします。
ご予約種別 ※必須  
追加オプション検査  
受診希望日
(水曜日・木曜日から
お選びください。)
  第1希望  平成 年  月  日  (
第2希望  平成 年  月  日  (
第3希望  平成 年  月  日  (

※ 受診日が確定次第、ご連絡いたします。
当院の都合により、第1〜3希望でご予約いただけない場合がございます。その場合は、別の日をご案内させて頂きます。ご了承ください。 
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性別 男性  女性
生年月日     年  月  日  ( 歳)
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